Какво е мембранозен гломерулонефрит или нефропатия: основните симптоми и методи на лечение

Мембранната нефропатия е заболяване, което е дифузно удебеляване на стените на гломерулните капиляри на бъбреците, причинено от натрупването на имунни комплекси, разцепване и удвояване на гломерулната базална мембрана (GBM).

Други имена на заболяването: идиопатичен мембранозен гломерулонефрит, екстрамембранен гломерулонефрит, нефрит с епимембранни отлагания, епимембранозен гломерулонефрит.

Естеството на появата на заболяването не е възпалително. Има сгъстяване на стените на кръвоносните съдове, но клетъчната пролиферация не се открива или е слабо изразена. Развитието на заболяването може да доведе до прогресия на бъбречната недостатъчност. Към днешна дата не е възможно да се определи антигенът, отговорен за образуването на имунни комплекси.

Мембранозният гломерулонефрит е главно податлив на възрастни, при деца може да се прояви с редки изключения, например в случаи на хепатит от група Б, наблюдаван от дете.

Съгласно Международната класификация на болестите ICD-10, болестта има код 00.2 и се нарича остър нефритен синдром / дифузно-мембранозен гломерулонефрит.

Статистика на заболеваемостта

Мембранната нефропатия е форма на нефрит. Според информацията, предоставена в повечето източници, честотата варира от 3 до 15%. По-специално, през последните 25 години са извършени около 4000 биопсии на бъбречната тъкан и заболяването е открито в 7% от всички случаи.

Този вид гломерулонефрит се развива независимо от възрастта. Въпреки това, в повечето случаи се диагностицира при пациенти на възраст между 30 и 50 години. Мъжките представители са най-податливи на развитието на патологията. Клиничната картина за тях е по-изразена от тази на нежния пол.

Според експерти, развитието на мембранозна нефропатия е една от основните причини за образуването на нефротичен синдром. Той представлява приблизително 30% от случаите. Сред младите пациенти със сходен синдром заболяването се диагностицира при по-малко от един процент от случаите.

Протеинурията без по-нататъшни усложнения в бъбреците действа по-рядко като ключов признак. Признаци на микрогематурия се забелязват в приблизително 40% от всички случаи.

В клиничната практика изследването на пациенти с мембранозна нефропатия се провежда предимно за наличие на рак. В този случай не само бъбреците, но и белите дробове имат максимална уязвимост. Освен това, също така е предписан скрининг за вирусен хепатит.

Патологичното състояние обикновено се свързва с автоимунни и системни заболявания. Така че, по време на прегледа, заедно с болестта могат да бъдат открити наличието на:

  • автоимунен тиреоидит;
  • системен лупус еритематозус;
  • псориазис;
  • диабет;
  • Синдром на Sjogren.

Симптоми на мембранозен нефрит

В повечето случаи пациентите отиват в болницата с характерна клинична картина. Проучването показа оток и протеин в урината. Понякога кръвните клетки присъстват в малки количества.

Някои пациенти се оплакват от повишено налягане. В оригиналната версия се диагностицират признаци на хронични инфекциозни заболявания, дифузни лезии на съединителната тъкан.

Характеристики:

  • наличие на външен видим, както и вътрешен скрит оток;
  • значително количество протеин в урината;
  • поддържане на бъбречната функция, леко повишаване на кръвното налягане или наличие на нормални показатели;
  • доброкачествена уринарна утайка.

Подпухналостта може да се разпространи не само по ръцете, краката и лицето, но и да расте вътре в тялото, докосвайки коремната и плевралната кухини. В някои случаи е възможно подуване на цялото тяло и вътрешните органи. Такава проява на заболяването води до промяна в размера и бъбречните структури, податливи на увреждане.

В допълнение към откриването на протеин в урината, може да се наблюдава и промяна в количеството на екскрецията му на ден. Урината става мътна, придобива характерна утайка.

Наред с горните симптоми може да се наблюдава и повишена слабост и умора, замаяност и главоболие, гадене и загуба на апетит.

За пациенти, които бързо намаляват теглото си, освен стандартните процедури, се изисква и допълнително изследване за елиминиране на онкологията. Същото се отнася и за пациенти, при които е била открита кръв в тест за изпражнения или няма какво да се наблюдава при необяснима анемия.

Диагностични процедури

Мембранозната нефропатия изисква навременна диагноза. Той се основава на данни за биопсия на бъбречната тъкан. Сред общите проучвания е необходимо да се отбележат оплакванията на пациента, както и лошите уринни тестове.

Протеинурията на така наречения ненефротичен обхват е характерна само за 20% от търсещите помощ. Индикаторите С3 и С4 са нормални. Гломерулната филтрация е нормална или леко намалена.

Имунните комплекси, които бяха дискутирани по-рано, се откриват като плътни включвания. Субепителните компоненти се диагностицират в ранните стадии. Малко по-късно те присъстват в основната мембрана на гломерулните капиляри (BMC). Постепенно се сгъстява до дифузен тип.

За да се определи тежестта на процесите, както и да се изключи наличието на болести, подобни на симптоматиката, се извършват следните диагностични мерки:

  • кръвен тест "за биохимия" (важни показатели като общ холестерол и протеини, креатинин и урея);
  • анализ на урината (важно е да се обърне внимание на наличието и пропорцията на червените кръвни клетки, цилиндрите и протеините);
  • анализ на скоростта на гломерулната филтрация;
  • вземане на анализ на биоматериала на бъбречните структури.

За да се изключи възможността за поява на тумори (в случай на рязка загуба на тегло, бледа кожа, повишена слабост и умора), пациентът трябва:

  • даряват кръв за общ анализ (за откриване на възможна анемия, повишена СУЕ);
  • да се подложи на рентгенография на гръдния кош;
  • преминаване на фекалии за анализ (с цел елиминиране на кървене);
  • направете ултразвук на тазовите органи и коремната кухина.

В случай на съмнения за имунни нарушения е представен допълнителен кръвен тест за откриване на антитела, изследване на нивото на имуноглобулин, както и други важни показатели.

Причини за патология

Мембранният гломерулонефрит може да се появи под въздействието на инфекциозни заболявания, тумори и в резултат на постъпването на определени лекарства в организма.

Сред провокиращите инфекции могат да бъдат идентифицирани:

  • хепатит В и С;
  • туберкулоза;
  • малария;
  • сифилис;
  • хидатидоза болест;
  • шистосомиазата;
  • филариатоза.

Освен това заболяването се задейства от:

  • хронична лимфоцитна левкемия;
  • онкологични заболявания на червата, белите дробове и бъбреците;
  • лимфоми.

Лекарства, които са способни да управляват патологията:

  • "Каптоприл";
  • нестероидни противовъзпалителни средства;
  • препарати на основата на злато;
  • D-пенициламин.

Ако имате болка в лумбалната област с нарушение на общото благосъстояние, трябва да се консултирате с уролог.

Лечение на заболяване

Мембранната нефропатия се лекува симптоматично, въз основа на основните причини за патологията и заболяването, което го причинява (ако има такава). Идиопатичната форма, придружена от латентни симптоми, не изисква лечение, но трябва да бъде наблюдавана за по-нататъшно запазване на бъбречната функция. За това може да се предпишат противовъзпалителни лекарства.

Ако, освен промените в анализа на урината, не се наблюдават други аномалии, лечението с лекарства не е показано, резултатът трябва да бъде благоприятен.

Консервативното лечение в периода на обостряне може да включва следните лекарства:

  • хормонални агенти;
  • диуретични лекарства;
  • статини (насочени към понижаване на холестерола в кръвта);
  • АСЕ инхибитори и блокери на ангиотензин (понижаване на твърде високото кръвно налягане);
  • цитостатични агенти;
  • нестероидни лекарства с противовъзпалително действие;
  • антикоагуланти (ако има тромбоза).

Пациенти с изразена протеинурия, с и без оплаквания, приемащи диуретици, трябва задължително да бъдат под строго наблюдение на лекар. При около половината от случаите на 3 - 4та година настъпва пълна или частична ремисия.

Лечението с имуносупресори изисква само идиопатични нефротични синдроми, придружени от тежки симптоми. Подобен подход е необходим за пациенти, които имат повишен риск от усложнения. Няма общоприет протокол като такъв. Въпреки това, съществува известен метод, съгласно който "Метилпреднизолон" се прилага в доза от 1 g интравенозно за период от 3 дни.

След това преднизолон се предписва на 0,5 mg на килограм телесно тегло веднъж дневно вътре. Лекарството се прилага през следващите 27 дни. През следващия месец на пациентите се дава "хлорамбуцил" през устата по 0,2 mg на килограм телесно тегло веднъж дневно. Този режим на лечение е предназначен за 2 месеца. Но нейният заместник и, общо взето, продължи лечението за около 6 месеца. Всъщност този метод предизвиква противоречия сред професионалистите.

По-специално остава открит въпрос дали е препоръчително да се даде такава тежка схема на пациенти в напреднала възраст. Те все още имат шанс за инфекция. Не трябва да забравяме за пациенти, чието тяло има отрицателно отношение към цитостатичната терапия. Те се предписват "Циклоспорин" в доза от 4 до 6 mg на килограм телесно тегло перорално веднъж дневно. Курсът продължава 4 месеца. При пациенти с високо кръвно налягане трябва да се предписват ангиотензинови блокери и АСЕ инхибитори.

Тези лекарства могат да бъдат полезни не само за пациенти с хипертония, но и за обикновени пациенти с протеинурия.

Интравенозното приложение на имуноглобулин, както и нестероидни противовъзпалителни средства, има недоказана ефективност. Този подход обаче се практикува и от някои лекари.

В случай на развитие на тежка фаза на хронична бъбречна недостатъчност лекарите прибягват до хемодиализа, а в особено напреднали случаи е показана пълна бъбречна трансплантация.

Диета за гломерулонефрит

Пациентите, страдащи от хронични бъбречни заболявания, усложнени от нефротичен синдром, трябва да коригират диетата си. На тях се присвоява така наречената таблица номер 7. Диета помага на пациентите да балансират протеиновия метаболизъм на тялото и да се отърват от прекомерното подуване. Ефектът от използването на ограничен набор от продукти ви позволява да получите първите резултати през следващите 3-5 дни, в бъдеще, ефективността на диетата само се увеличава.

Основата на диетата включва отхвърлянето на сол и консумирането на храни, богати на протеини, с минимално количество мазнини.

Можете да ядете следните продукти:

  • овесена каша и каша от елда;
  • Пшеничен зародишен хляб (приготвен без добавяне на сол на базата на трици);
  • печени, задушени или варени зеленчуци (моркови, карфиол, картофи, тиква, цвекло, зелен грах и др.);
  • млечни продукти;
  • нискомаслена риба (печена, варена);
  • постно месо и птици;
  • Яйца от пиле и пъдпъдъци (варени, омлети);
  • зеленчукови салати с малко количество растително масло;
  • супи от зеленчуци;
  • плодове и плодове;
  • билкови чайове и слаби отвари от шипка.

Изключени от диетата са:

  • всички полуготови продукти;
  • консервирани храни;
  • всички видове сирена;
  • пушени продукти;
  • всеки сладолед;
  • чиста сол, когато се добавя към храната.

Препоръчва се фракционни ястия до 6 хранения на ден. Диета може да се предписва строго според показанията само от лекуващия лекар.

Менюто може да претърпи значителни корекции въз основа на текущото състояние на пациента, наличието / отсъствието на противопоказания.

Допустимо ли е използването на народни средства

Това заболяване е много опасно и се сблъсква със сериозни усложнения, поради което употребата на народни средства за терапевтични цели е неприемлива.

Колкото по-рано се прилага лечението на пациента, толкова по-добра е прогнозата. В противен случай може да се появи нефротичен синдром, венозна тромбоза и дори тежка бъбречна недостатъчност.

Всякакви билки и рецепти на традиционната медицина могат да се използват в консултация с Вашия лекар само по време на периода на стабилна ремисия. Контролът на специалист е задължителен.

перспектива

Мембранната нефропатия може да доведе до спонтанна ремисия в 25% от пациентите. Хроничната протеинурия се развива в подобен процент. Постоянен нефротичен синдром се регистрира при още 25%. Останалите 25% получават усложнения, до крайния стадий на остра бъбречна недостатъчност. Млади пациенти, жени и деца, както и хора, които нямат бъбречни патологии, в повечето случаи не са податливи на прогресия на заболяването.

Мъже на възраст над 50 години, при които наличието на протеин в урината не надвишава 10 грама на ден, както и пациенти с повишени концентрации на креатинин, са в най-голям риск от прогресиране на бъбречната недостатъчност.

В особено напреднали случаи може да бъде нарушен не само протеиновият, липидният и водно-солевият метаболизъм, но може да се стигне до увреждане на имунната и сърдечно-съдовата система и мозъка. Освен това, на фона на дългосрочната нефропатия могат да се развият следните застрашаващи състояния:

  • пълна обструкция на бъбречните вени заедно с белодробен тромбоемболизъм;
  • остра и хронична форма на бъбречна недостатъчност;
  • бъбречна склероза;
  • васкуларна склероза;
  • развитие на нефротичен синдром.

предотвратяване

За да се избегне възможното разпространение на болестта, е препоръчително да се спазват необходимите превантивни мерки. Сред тях са:

  • отхвърляне на лоши навици и поддържане на здравословен начин на живот;
  • навременно лечение на бактериални и вирусни заболявания;
  • контрол на нивата на кръвната захар при наличие на диабет;
  • здравословна и балансирана диета;
  • оптимална физическа активност;
  • рационален прием на течности на ден.


В допълнение, силно се препоръчва да бъдат подложени на рутинен преглед с предоставянето на всички необходими тестове, особено на пациенти, които вече имат бъбречни аномалии. Когато се появят първите неприятни симптоми, които позволяват да се подозира болестта, трябва незабавно да се свържете с Вашия лекар.

Мембранозен гломерулонефрит

Мембранният гломерулонефрит е заболяване, характеризиращо се с лезии на гломерулите на нефрона с развитието на нефротичен синдром и бъбречна недостатъчност. В началните стадии курсът е асимптоматичен, по-късно се появяват болки в лумбалната област, олигурия, оток на подкожната мастна тъкан. Диагнозата се извършва чрез лабораторни изследвания (общи изследвания на кръвта и урината, функционални бъбречни тестове), ултразвук и хистологично изследване на тъканите на бъбреците. Лечението включва приема на АСЕ инхибитори, коригиране на реологичните свойства на кръвта, имуносупресивна терапия.

Мембранозен гломерулонефрит

Мембранозният гломерулонефрит (MG) или екстрамембранозната нефропатия е доста често срещано състояние. Повече от 40% от всички случаи на нефротичен синдром при възрастни се дължат на тази патология. Сред възпалителните бъбречни заболявания делът на MG, според различни оценки, варира от 3 до 15%. По-голямата част от пациентите принадлежат към средната възрастова група (20-35 години), като само 1% от пациентите са деца. Жените и мъжете са засегнати с приблизително еднаква вероятност, но при жените гломерулонефритът се появява по-лесно и усложненията са по-рядко срещани. Тежката бъбречна недостатъчност се развива бавно, възниква при приблизително 40% от пациентите, средно 15 години след поставянето на диагнозата.

Причините за мембранозен гломерулонефрит

Установена е ясна връзка между развитието на мембранозна нефропатия и наличието на редица различни патологии. В същото време, някои случаи на заболяването се появяват без видима причина. С оглед на това се различават първични (идиопатични) и вторични варианти на заболяването. Началните фактори на вторичната форма са следните обстоятелства:

  • Инфекциозни болести. Най-честата причина за мембранозна нефропатия. В историята на пациентите с тази форма на гломерулонефрит често има епизоди на вирусен хепатит (В, С), туберкулоза, сифилис, шистозомия.
  • Злокачествени новообразувания. Туморите са способни да задействат серия от автоимунни реакции, включително срещу бъбречни антигени. Особено често се наблюдава мембранозен гломерулонефрит при хронична лимфоцитна левкемия, рак на белия дроб и червата, някои лимфоми.
  • Медикаменти. Сравнително рядко причинява развитието на болестта. Сред лекарствата, които могат да провокират патология, са НСПВС, лекарства със злато, каптоприл, D-пенициламин.

Причините за идиопатична екстрамембранозна нефропатия все още не са известни. Предполага се наличието на генетични аномалии, засягащи някои части на имунитета, което води до увреждане на мембраните на нефроновите гломерули. Това косвено се потвърждава от по-честото откриване на автоимунен генезис при пациенти с МГ - захарен диабет, системен лупус еритематозус, псориазис.

патогенеза

С развитието на мембранозен гломерулонефрит се наблюдава анормален имунен отговор към някои гломерулни протеини. Специфичният антиген все още не е идентифициран, но е установено, че той е разположен предимно на стените на капилярите и на гломерулната базална мембрана. Поради нарушаване на имунитета срещу тези протеини се произвеждат антитела, които се натрупват в нефрона и образуват имунни комплекси. Това води до удебеляване на стените на капилярите и основната мембрана, дифузията на флуида през тях е затруднена. В резултат на това намалява скоростта на гломерулната филтрация, функционалността на нефрона намалява рязко.

Освен това засегнатите гломерули стават неспособни да задържат плазмените протеини, които започват да преминават в урината и напускат тялото. Има протеинурия с хипоалбуминемия и хиперлипидемия. Реологичните свойства на кръвта се влошават - неговото онкотично налягане намалява, което води до оток на подкожната тъкан. Тъй като все повече и повече нефрони “се изключват”, екскреторната функция на бъбреците започва да страда и се развива тяхната недостатъчност. При някои пациенти на този етап е възможно дразнене на юкстагломеруларния апарат, което води до повишаване на кръвното налягане.

Симптоми на мембранозен гломерулонефрит

Най-често заболяването се развива няколко седмици след заразяването, на фона на рак, след дълъг курс на лечение. Първоначално проявените симптоми не се откриват - на този етап МГ може да бъде открит случайно при извършване на анализ на урината. В бъдеще пациентите могат да се оплакват от слабост, слабост, главоболие, загуба на апетит. Кожата става бледа, някои пациенти имат пристъпи на треска (до 39-40 градуса) и артериална хипертония. Често тези прояви остават незабелязани, губят се на фона на симптомите на основното заболяване.

С прогресирането на мембранозен гломерулонефрит болката се появява в долната част на гърба, подуване на тъканите на лицето и крайниците. Подпухналостта обикновено е асиметрична, мека на допир, в редки случаи кожата е напрегната. Ежедневната екскреция на урината е малко намалена (олигурия), урината става мътна, в него лесно се образува утайка. Понякога има натрупване на течност в телесните кухини, увеличаване на корема говори за асцит, кашлица и задух - за хидроторакс. За MG се характеризира със спонтанна ремисия с почти пълно изчезване на симптомите, често редуващи се с рецидиви. При продължителен курс на гломерулонефрит и чести обостряния могат да се появят признаци на хронична бъбречна недостатъчност. В допълнение към олигурия и оток, в тези случаи се открива миризма на амоняк от кожата и устата, възможни са объркване и припадък. В тежки случаи се развива имунодефицит поради загубата на имуноглобулини в урината.

усложнения

Най-често срещаното усложнение на мембранозния гломерулонефрит е бъбречната недостатъчност, дължаща се на смъртта и втвърдяването на голям брой нефрони. Вероятността за такова състояние е по-висока при мъжете, хората над 50 години и пациентите с масивна протеинурия (повече от 15-20 g / ден). На фона на тази нефропатия могат да се появят или влошат други системни патологии - SLE, псориазис, автоимунен тиреоидит, захарен диабет. Рискът от тромботични усложнения - тромбоза на бъбречните съдове и дълбоките вени на долните крайници, белодробната емболия се увеличава. При вторичния характер на MG поради бъбречна дисфункция, лечението на основното заболяване, инфекция или тумор може да бъде затруднено.

диагностика

Откриването на мембранозен гломерулонефрит се извършва от нефролог, често се изискват консултации от други специалисти - имунолог, онколог, фтизиолог, което се дължи главно на вторичния характер на патологията. Без редица специални проучвания, тази нефропатия е трудно да се различи от подобни състояния - например, липоидна нефроза. Планът за изследване включва следните методи:

  • История на инспекциите и събирането. В повечето случаи се определя оток на лицето, шията и крайниците, кожата е бледа и суха. При интервюиране пациентите се оплакват от слабост, болки в гърба, умора. Често се откриват анамнести за инфекциозни заболявания, или пациентът се регистрира в онкологичен диспансер.
  • Лабораторни изследвания Общият анализ на кръвта показва умерена левкоцитоза и повишаване на СУЕ, BAC - хипоалбуминемия, хиперлипидемия с рязко повишаване на нивата на холестерол, фосфолипид и креатинин. Урината потвърждава протеинурията (до 20-30 g / ден), могат да бъдат определени единични левкоцити и червени кръвни клетки.
  • Хистологично изследване. Микроскопското изследване на бъбречните тъкани показва увеличаване на дебелината или удвояване на базалната гломерулна мембрана и дегенерация на тубуларен епител. Имунохистохимичното изследване разкрива отлагания на имунни комплекси в гломерулите и тубулите. Клетъчната пролиферация на мезангията липсва или е много слабо изразена.
  • Ултразвукова диагностика. В началните стадии на развитие на мембранозен гломерулонефрит промените според данните за ултразвук на бъбреците обикновено отсъстват. При дълъг курс на патология може да има увеличение на органите по размер, нарушена диференциация на мозъка и кортикалния слой, появата на склеротични процеси.

Като част от дефиницията за нефропатия, могат да бъдат предписани и други изследвания за идентифициране на основното заболяване, включително различни серологични, биохимични, рентгенови и други техники. Диференциалната диагностика се извършва с липоидна нефроза и други видове гломерулонефрит. Особеност на MG, която я отличава от тези условия, е наличието на имунни комплекси върху мембраната на нефрона с едновременното отсъствие на клетъчна пролиферация.

Лечение на мембранозен гломерулонефрит

Повечето експерти са склонни към необходимостта от имуносупресивна терапия. Важна роля играе етиотропното лечение на заболяването, действащо като предразполагащ фактор. Показване на симптоматични мерки, насочени към възстановяване на нормалната кръвна картина и подобряване на филтриращата способност на бъбреците. Основната програма за лечение на мембранозна нефропатия включва следните компоненти:

  • Имуносупресивна терапия. Най-често се използват глюкокортикостероиди - високи дози по време на обостряне и подкрепа по време на периоди на ремисия. В тежки случаи (висока протеинурия, прогресираща бъбречна недостатъчност) стероидите се комбинират с алкилиращи цитостатични имуносупресори.
  • Ускорение SCF. Нефропротективните средства се предписват главно от групата на АСЕ инхибиторите. Допълнителен ефект при тяхната употреба е елиминирането на бъбречната артериална хипертония, понякога настъпваща при MG.
  • Инфузионна терапия Пациентите трябва да възстановят нивото на протеините в кръвта, за тежките пациенти за това те могат да извършват трансфузии на донорска плазма. Ако е необходимо, диуретици и електролитни разтвори се използват за намаляване на оток.

Взимат се мерки от общ режим - в периода на обостряне е показана строга почивка на легло, изключва се високо-протеинова диета (за възстановяване на плазмените протеини), пържени или пикантни ястия. Необходимо е да се ограничи консумацията на сол (не повече от 2 грама на ден) - прекомерните му количества допринасят за запазването на оток и повишават нивото на кръвното налягане. В периодите между обострянията се препоръчва курортно лечение в специализирани санаториуми.

Прогноза и превенция

Прогнозата за мембранозен гломерулонефрит е неясна, при някои пациенти се записват продължителни спонтанни ремисии, докато в други патологията води до развитие на CRF. Според статистиката десетгодишното преживяване при липса на лечение е 60-65%. Наличието на свързани заболявания и усложнения - инфекции, онкологични процеси и автоимунни заболявания - оказва значително въздействие върху перспективите за МГ. С пълноценна комплексна терапия е възможна дългосрочна компенсация на патологията. Специфична профилактика не съществува, препоръчва се да не се забавя лечението на заболявания, които могат да предизвикат увреждане на бъбреците. Пациентите в ремисия трябва редовно да посещават нефролога, за да наблюдават тяхното състояние и своевременно откриване на усложнения.

Развитие и особености на мембранозен гломерулонефрит

Мембранозна нефропатия (синоним: епимембранозен гломерулонефрит) е хронично възпалително заболяване на бъбречните корпускули, което е най-често при пациенти на възраст 30-50 години. При възрастните хора мембранозният гломерулонефрит е най-честата причина за нефротичен синдром, който е съпроводен от тежка протеинурия, оток и нарушен метаболизъм на липидите. Диагнозата се потвърждава чрез хистологично и електронно микроскопско изследване на тъканта, получена по време на бъбречна пункция.

В международната класификация на заболяванията на 10-та ревизия (МКБ-10), мембранозният гломерулонефрит (съкращение: MGN) се обозначава с код N00.2.

Мембранозен гломерулонит: общ преглед

Гломерулонефритът е една от най-честите причини за хронична бъбречна недостатъчност. Те са подгрупа на гломерулни заболявания (гломерулопатия). Курсът на MGN е много променлив: 1/3 от пациентите спонтанно влизат в ремисия.

В проучване от 1988 г. мембранозният гломерулонефрит е най-честата диагноза при възрастни пациенти с протеинурия и нефротичен синдром. Относителният дял на заболеваемостта през последните години непрекъснато намалява; това може да се дължи на повишена честота на фокален сегментарен гломерулонефрит.

етиология

В около 75% от случаите не е възможно да се установи точната причина за заболяването (идиопатична форма). Някои учени смятат, че разстройството може да бъде предадено генетично.

Причини за вторичен мембранозен гломерулонефрит:

  • системен лупус еритематозус (10-20% от случаите);
  • продължителна употреба на злато, пенициламин, буциламин, нестероидни противовъзпалителни средства, меркаптопипонилинглицин, каптоприл, етанерцепт, инфликсимаб и адалимумаб;
  • вируса на хепатит В;
  • доброкачествени тумори на белия дроб и стомашно-чревния тракт, по-рядко - злокачествени заболявания на хемопоетичната система (5-20% от случаите);
  • трансплантация на стволови клетки и бъбреци;
  • шистосомиазата;
  • малария;
  • сифилис;
  • саркоидоза;
  • Синдром на Sjogren;
  • хронично отравяне с живачни съединения.

патогенеза

Патогенезата на болестта, както и етиологията, не са напълно изяснени. При светлинната микроскопия се наблюдава дифузно удебеляване на гломерулната базална мембрана във всички бъбречни корпускули (гломерули). Броят на клетките не се увеличава значително. В ранните стадии гломерулата може да изглежда незабележима, а в по-късните етапи има малки дупки в мембраната, а отвън (субепителната страна) има фини разширения. Понякога утаяването на субепителни протеини може да бъде открито чрез оцветяване с трихром. С напредването на заболяването настъпва белези (склероза) на бъбречните тела.

При около 75% от случаите на мембранозен гломерулонефрит не е възможно да се установи коренната причина (идиопатична форма). Имунните отлагания на вътрешната повърхност на гломерулната базална мембрана (субендотелиална депо) или в мезангиума (междинна тъкан) показват наличието на циркулиращи имунни комплекси в кръвта. Патологията на заболяването също е слабо разбрана.

симптоматика

При около 80% от пациентите нефротичният синдром и мембранозният гломерулонефрит могат да бъдат придружени от значително подуване на краката и клепачите, увеличаване на теглото и намаляване на отделянето на урина (олигурия или анурия). Приблизително 20% от пациентите имат протеинурия без допълнителни симптоми. В утайките на урината често се откриват овални мастни тела, капки и цилиндри. Около 50% от пациентите имат микрохематурия - червени кръвни клетки в урината.

При кръвен тест обикновено има намаляване на албумина и значително увеличение на липидите (хиперлипидемия). Около 70% от пациентите имат нормално кръвно налягане и бъбречна функция. Остра бъбречна недостатъчност се среща рядко.

Видове усложнения

Заболяването може да доведе до остра загуба на бъбречната функция. В този случай обикновено възникват следните усложнения:

  • Остра бъбречна венозна тромбоза (блокада на бъбречната вена от кръвен съсирек), понякога се характеризира с болка в страната.
  • Индуциран с лекарства интерстициален нефрит с появата на левкоцити в урината.
  • Мембранно-пролиферативният гломерулонефрит (MPGN) с червени кръвни клетки и цилиндри в урината.

диагностика

Диагнозата МГД може да бъде потвърдена само с помощта на бъбречна биопсия, данни от клиничен преглед и анамнеза (медицинска история). При всички възрастни с нефротичен синдром с неизвестна причина трябва да се извърши хистологично изследване на микроскопския образец. Детето обикновено има минимален гломерулонефрит, който се повлиява добре от глюкокортикоидните лекарства.

За да се определи възможна вторична причина, трябва да се извършат следните лабораторни тестове:

  • Антиядрени антитела: високият титър показва наличието на системен лупус еритематозус.
  • Допълващ фактор С3 кръвен тест: идиопатичен мембранозен гломерулонефрит е нормален.
  • Серологични маркери на хепатит B и C.
  • Диагностика на тумор.

С повишен риск от рак на белите дробове, се препоръчва да се подложи на редовна рентгенография или компютърна томография на гръдния кош. Необходими са допълнителни изследвания, само ако има допълнителни доказателства за злокачествено заболяване - кръв в изпражненията, анемия или необяснима загуба на тегло.

Методи за лечение

След определяне на причината за заболяването чрез задълбочена диагноза се предписва оптимален терапевтичен курс. Основните цели на лечението на мембранозен гломерулонефрит:

  • Намаляване на оток с диуретици.
  • Намаляване на протеинурията и контрол на артериалната хипертония чрез използване на АСЕ инхибитори и АТ1 рецепторни антагонисти.
  • Корекция на тежка дислипидемия (хиперлипидемия) със статини.
  • Профилактика на тромбоемболични усложнения чрез прилагане на антикоагулантни вещества.
  • Потискане на имунната система.

Пациенти с протеинурия над 3,5 g / ден, които нямат симптоми или подуване, се лекуват с диуретици. При 65% от хората, страдащи от това заболяване, може да възникне спонтанна ремисия - особено при жени, деца и млади хора с нормална бъбречна функция.

Имуносупресивна терапия е необходима при пациенти с лоша прогноза:

  • При висока телесна температура, бъбречна недостатъчност, фиброза на гломерулите и интерстициална бъбречна тъкан.
  • При тежък симптоматичен нефротичен синдром с изразено задържане на течности (оток), нарушение на липидния метаболизъм (хиперлипидемия) и протеинурия над 10 g / ден.
  • При откриване на тромбоза, емболия или признаци на мембранно-пролиферативния гломерулонефрит.

Ритуксимаб, който селективно атакува В-клетките, намалява протеинурията. В едно италианско проучване 10 от 50 пациенти са в пълна ремисия. Биопсия на бъбреците при 7 от 10 пациенти показа екстензивна регресия на имунните отлагания. Сравнителни проучвания с АСЕ инхибитори / антагонисти АТ1 и дългосрочни наблюдения все още не са налични. Рядко, но сериозна нежелана реакция на Rituximab е началото на прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия. Оптималната продължителност на имуносупресивната терапия за описания тип заболяване не е установена.

Алтернативни терапии

В експериментално проучване, пентоксифилин води до подобрение на протеинурията. Нестероидните противовъзпалителни лекарства също намаляват екскрецията на протеини. Въпреки това, тъй като тези вещества могат да увредят бъбреците, те обикновено не се използват. При неконтролирани проучвания, адренокортикотропин намалява тежестта на нефротичния синдром, но данните за дългосрочния резултат все още не са публикувани.

Профилактика и прогноза

Без лечение болестта има сравнително благоприятен спонтанен изход. Приблизително 1/3 от пациентите нормализират протеинурията (пълна ремисия) в рамките на една година. В 25-40% от случаите протеинурията пада под 2 g на ден (частична ремисия).

Въпреки това, 14% от пациентите напълно губят бъбречната си функция след 5 години, 35% - 10 години и 41% - 15 години. Терапията с лекарства, които инхибират системата ренин-ангиотензин-алдостерон, подобрява прогнозата на заболяването. Пациентът трябва да се придържа към препоръките на лекаря. Диетата, подобно на физическата активност, не влияе значително на времето за възстановяване на пациента.

ГЛАВА 33. ХРОНИЧЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Хроничният гломерулонефрит е хронично имунно възпалително бъбречно заболяване с персистиращ или рецидивиращ уринарен синдром (протеинурия и / или хематурия) и постепенно влошаване на бъбречната функция. Хроничният гломерулонефрит е една от основните причини за ESRD, изискваща програмирана хемодиализа или бъбречна трансплантация.

КЛАСИРАНЕ

Класификацията на хроничния гломерулонефрит наскоро претърпя значителна трансформация. Ако по-рано класификацията се основава на клиничната картина на заболяването, то сега по целия свят хроничният гломерулонефрит се класифицира според патологичните промени, открити при хистологично изследване на бъбречната биопсия. За да се постави диагноза според патологични критерии, е необходима пункционна биопсия на бъбреците, но това не винаги е възможно. В това отношение и двете класификации все още се използват, въпреки че се предпочита патологична.

КЛИНИЧНА КЛАСИФИКАЦИЯ

Клиничната класификация на хроничния гломерулонефрит се прилага в нашата страна. Tareeva (1958, 1972, Таблица 33-1).

Таблица 33-1. Клинична класификация на хроничния гломерулонефрит

Латентен (хроничен гломерулонефрит с изолиран уринарен синдром)

Смесен (нефротичен синдром в комбинация с хипертония)

Етапи на хронична бъбречна недостатъчност

Забележка. * Някои автори допълнително разграничават терминалния гломерулонефрит като резултат от всички други форми.

МОРФОЛОГИЧНА КЛАСИФИКАЦИЯ

За патологични характеристики се отличават следните форми на хроничен гломерулонефрит * (въз основа на класификацията на В. В. Серов и др., 1978, 1983, както и по-късни допълнения).

* Смята се, че всяка от тези патологични форми може да се прояви както при остри, така и при хронични варианти. Остър гломерулонефрит е най-често представен от дифузен пролиферативен вариант, бързо прогресиращ гломерулонефрит - гломерулонефрит с "полумесец". Всички други варианти са по-характерни за хроничния гломерулонефрит, поради което даваме патоморфологичната класификация в главата за хроничния гломерулонефрит.

• Дифузна пролиферация (обсъдена в глава 30 "Остър гломерулонефрит").

• С "полумесец" (разгледан в глава 31 "Бързо прогресиращ гломерулонефрит").

• Мембранни с минимални промени.

Повече информация за всяка форма на гломерулонефрит, виж по-долу в раздела "Патоморфология и патогенеза на отделните форми".

епидемиология

• Мезангиопролиферативният гломерулонефрит е отбелязан в 5-10% от случаите на идиопатичен нефротичен синдром при възрастни. Болест на Бергер - хематурен вариант с IgA-депозити; основно се развива при млади мъже; една от най-често срещаните гломерулопатии.

• Мембрано-пролиферативният (мезангиокапиларен) гломерулонефрит се среща еднакво често при мъже и жени. Мембранният пролиферативен гломерулонефрит представлява 15% от случаите на идиопатичен нефротичен синдром при деца и 30% от случаите на този синдром при възрастни.

• Мембранният гломерулонефрит обикновено се забелязва на възраст 30-50 години, два пъти по-често при мъжете. Той се среща в 30-40% от случаите на нефротичен синдром при възрастни и в 5% от случаите на нефротичен синдром при деца.

• Гломерулонефрит с минимални промени - пиковата честота настъпва на възраст 6-8 години. Тази морфологична форма е причина за нефротичен синдром при деца в 80% от случаите.

• Фокална сегментарна гломерулосклероза - причината за 10-15% от случаите на нефротичен синдром при деца и 15-25% от случаите при възрастни.

• Фибриларен имунотактичен гломерулонефрит - по-малко от 1% от всички случаи на гломерулонефрит при възрастни.

етиология

Етиологията на хроничния гломерулонефрит е представена в таблица. 33-2.

Таблица 33-2. Етиология на хроничния гломерулонефрит

IgA-нефропатия (счита се за моносиндромен вариант на хеморагичен васкулит при възрастни), хроничен вирусен хепатит B, болест на Crohn, синдром на Sjogren, анкилозиращ спондилоартрит, стомашно-чревен аденокарцином

Мембранна пролиферативна (мезангиокапиларна) гломерулонефрит

Вторично със СЛЕ, криоглобулинемия, хроничен вирус (вирус на хепатит С) или бактериални инфекции, увреждане на гломерулите на лекарства с токсини

Рак на белия дроб, дебелото черво, стомаха, гърдата и бъбреците (гломерулонефрит паранеопластичен), неходжкинов лимфом, левкемия, SLE (лупус гломерулонефрит), хепатит В, сифилис, филариаза, малария, шистозомиаза, излагане на лекарства (лекарства злато и живак, пенициламин)

Гломерулонефрит с минимални промени

Остри респираторни инфекции, ваксинации; понякога се появява след атопичен фенотип (свързан с Ar HLA B12), докато приемате НСПВС, рифампицин или интерферон алфа; Болест на Фабри, захарен диабет, лимфопролиферативна патология (лимфом на Ходжкин).

В повечето случаи причината остава неуточнена.

Вторично: сърповидно-клетъчна анемия, отхвърляне на бъбречен трансплантат, токсични ефекти на циклоспорин, хирургично изрязване на част от бъбречния паренхим, хроничен везикуло-ретерален рефлукс, употреба на хероин; вродени (нефронова дисгенезия, късни стадии на болестта на Фабри); HIV инфекция (колапсираща нефропатия)

Често асоциирани с лимфопролиферативни нарушения (хронична лимфоцитна левкемия, лимфом на Ходжкин)

Резултатът от най-гломерулопатията

Патогенеза

Същите механизми участват в развитието и поддържането на имунното възпаление, както при острия гломерулонефрит. След задействане на увреждащи фактори, клетките на възпалителния инфилтрат и гломерулните клетки освобождават различни медиатори. Възниква активиране на комплемента, произвеждат се TNF-a цитокиниα, IL-1 и IL-6, γ-IF), растежни фактори (тромбоцитни и трансформиращи растежни факториβ) освобождават се соматомедините, хемокините, протеолитичните ензими и кислородните радикали, активира се коагулационната каскада, произвеждат се про-възпалителни простагландини.

Пролиферацията и активирането на мезангиалните клетки играят ключова роля в процесите на натрупване и промени в структурата на извънклетъчния матрикс, които завършват със склероза на гломерулите.

Въпреки това, не-имунните фактори също са важни за по-нататъшното развитие на гломерулонефрит.

• Промените в хемодинамиката (интрагломеруларна хипертония и хиперфилтрация) заемат водещо място сред неимунните механизми на прогресията на хроничния гломерулонефрит. Повишеното вътречерепно налягане се стимулира от системна хипертония, адаптивна хипертрофия и хиперфункция на останалите нефрони, съпътстващо намаляване на тонуса на артериола (по-благоприятно от изходящите) със създаването на транскапиларен градиент на налягането. На фона на високото интратубулно налягане се увеличава пропускливостта на гломерулния филтър, което се съпровожда от отлагането на различни макромолекули на кръвната плазма в тъканите на нефрона. Под въздействието на интракраниалната хипертония се активира системата ренин-ангиотензин-алдостерон. Установено е, че ангиотензин II насърчава синтеза на трансформиращ фактор на растежа-β, и последният, от своя страна, стимулира производството на извънклетъчната матрица. От друга страна, ангиотензин II директно или чрез производството на трансформиращ растежен факторβ стимулира експресията на инхибитор на плазминогенен активатор, което води до намаляване на локалното производство на плазмен плазмин, което подтиска образуването на компоненти на извънклетъчния матрикс. Това е един от важните механизми за развитие на гломерулосклероза и тубулоинтерстициална фиброза.

• Налице е пряка връзка между прогресирането на хроничния гломерулонефрит и наличието на тубуло-интерстициални промени. При тяхното развитие протеинурията е от голямо значение, на първо място с освобождаването на албумин и трансферин. Протеините, подложени на прекомерна филтрация, предизвикват активиране и освобождаване на вазоактивни и възпалителни фактори от клетките на тубуларния епител, сред които голямото значение се придава на хемокини - МСР-1 (моноцитен хемоатрактант протеин-1 - моноцитен хемотаксичен протеин-1) и Секретира е фактор, който регулира активирането на нормална експресия и секреция на Т-клетки и ендотелин. Тези фактори предизвикват възпалителна интерстициална реакция, изразено натрупване на фибробласти и повишено производство на извънклетъчен матрикс, което води до увеличаване на тубулоинтерстициалната фиброза. Установяването на ролята на протеинурия в развитието на тубуло-интерстициалната фиброза, която формира патологичната основа на бъбречната недостатъчност, играе важна роля в разработването на нефропротективна стратегия (виж по-долу).

• Хиперлипидемия, съпътстваща нефротичния синдром, допринася за развитието на гломерулосклероза. Продуктите на липидната пероксидация токсично действат върху клетките на нефрона, причиняват пролиферацията на мезангиума, стимулират синтеза на колаген.

• Интеркурентните рецидивиращи инфекции на пикочните пътища могат да играят решаваща роля за влошаването на бъбречната функция.

• Напоследък се обръща голямо внимание на ролята на затлъстяването в патогенезата на ESRD. Затлъстяването се разглежда не само като неблагоприятен "неимунен" фактор в развитието на бъбречното заболяване, но и като независим етиологичен фактор при бъбречно увреждане. В ранните стадии на затлъстяване се развива състояние на относителна олигонефрония (дефицит в масата на нефроните спрямо увеличената телесна маса), което води до повишено филтрационно налягане на гломерулите (хиперфилтрация). Хиперфилтрацията се инициира и поддържа от метаболитите и хормоните на самата мастна тъкан, предимно лептин, чрез активиране на интрареналните хормони (аниотензин II, ендотелин) и експресията на трансформиращи рецептори на растежния фактор.β върху мембраните на нефроцитите с развитието на гломеруло-и тубуло-интерстициална фиброза.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА НА ОТДЕЛНИ ФОРМИ

Патологичното изследване на бъбречната биопсия е от голямо значение за диагностиката, лечението и прогнозата.

Мезангиопролиферативният гломерулонефрит

Мезангиопролиферативният гломерулонефрит се характеризира с експанзия на мезангията, дължаща се на пролиферация на мезангиални клетки и инфилтрация с моноцити. За активиране и пролиферация на мезангиални клетки са най-важни тромбоцитният растежен фактор и трансформиращият растежен фактор.β.

IgA нефропатията е форма на мезангиопролиферативния гломерулонефрит с отлагане в мезангията на имунни комплекси, съдържащи IgA. В развитието на IgA нефропатията е важно да се наруши регулацията на синтеза или структурата на IgA - гликозилираният изотип IgA се открива в гломерулните отлагания1. Смята се, че анормалното гликозилиране на IgA подпомага имунните комплекси, съдържащи IgA, за да се избегне отделянето на клетките от ретикулоендотелната система и допринася за отлагането им в гломерулите на бъбреците.

МЕМБРАНО-ПРОЛИФЕРАТИВЕН (МЕСАНГИОКАПИЛАР) ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Основните характеристики са пролиферацията на мезангиални клетки и разширяването на обема на мезангиалната матрица с дифузно увеличение на съдовите бримки, създавайки картина на гломерулите, както и удебеляване на базалната мембрана. Пролиферацията на мезангиалните клетки се причинява от ефектите на растежни фактори: епидермален растежен фактор, тромбоцитен растежен фактор; тромбоспон. Комбинацията от увреждане на гломерулната мембрана и пролиферация на мезангията води до развитие на признаци на нефротичен и нефритен синдром. Едно ултраструктурно изследване разграничава два основни вида мезангиокапиларен нефрит: тип 1 (с субендотелиално подреждане на имунни комплекси) и тип 2 ("заболяване с плътни отлагания") с откриване на плътни отлагания в гломерулната базална мембрана. При около 30% от случаите на мезангиокапиларен нефрит тип 1 те са свързани с инфекция с вируса на хепатит С.

Мембранозен гломерулонефрит

Мембранозният гломерулонефрит се характеризира с дифузно удебеляване на базалната мембрана на гломерулите с образуването на субепителни издатини, обграждащи отлагането на имунни комплекси. Имунните отлагания, депозирани под епителни клетки (подоцити), значително нарушават техните функции, което се проявява чрез масивна протеинурия. Постепенно базалната мембрана се разширява, разклонява и “абсорбира” имунните отлагания, образувайки така наречените “бодли”. Развиват склеротични процеси, вълнуващи събирателни тубули и интерстициум. Най-вероятната причина за развитието на този вариант на гломерулонефрит се счита за "молекулярна мимикрия" и загуба на толерантност към автоантигени. Циркулиращите комплемент-свързващи антитела се комбинират с Ar в процесите на подоцити, за да образуват in situ имунни комплекси. Активирането на комплемента води до образуването на мембранно-атакуващ комплекс (C5b-C9) с увреждане на подоцитите.

Гломерулонефрит с минимални промени

Гломерулонефрит с минимални промени - със светлинна микроскопия и имунофлуоресцентно изследване не откриват никакви патологични промени, но електронната микроскопия намира сливане (изглаждане) на малките подцитови крака по гломеруларните капиляри, което причинява загуба на отрицателния заряд на гломерулната основа и обикновено "големия" протеинурия. Имунните отлагания не се откриват. Увреждането на гломерулите е свързано с циркулиращи фактори на пропускливост - лимфокини, дължащи се на нарушен Т-клетъчен отговор. При някои пациенти се наблюдава трансформация в фокален сегментален гломерулосклероза.

ФОКАЛНА СЕГМЕНТНА ГЛОМЕРУЛОСКЛЕРОЗ

В процеса участват индивидуални гломерули (фокални промени), в тях се появява втвърдяване на отделните сегменти (сегментални промени); останалите гломерули са непокътнати. В патогенезата на фокално-сегментната гломерулосклероза се отдава значение на хуморалните фактори, както и на молекулярните механизми. При семейни форми на фокална сегментална гломерулосклероза, мутации на гени на няколко подцитни протеини (фотоцинова, α-актин, нефрин), с нарушение на експресията и функцията на които свързват дефекта в бариерните свойства на гломерулните капиляри и развитието на протеинурия в тези и някои спорадични форми на фокална сегментална гломерулосклероза. Склерозата ускорява хиперфилтрацията и увеличаването на интратубуларното налягане, като допринася за прекомерното натрупване на извънклетъчната матрица. Трансформиращият растежен фактор се счита за модулатори на този процес.β, ангиотензин II, реактивни кислородни радикали, ендотелин, циклин-зависими киназни инхибитори р21 и р27. Чест симптом, в повечето случаи преди фокалната сегментална гломерулосклероза, е единична "нежна" синехия на капилярите с гломерулна капсула. Впоследствие, в отделни гломерулни капиляри, хиалиновият материал се появява под формата на единични или множествени сферични отлагания, обикновено свързани с капсулата на гломерулите. Патогномонични огнища на колапс и атрофия на тубулите в комбинация със строма склероза. Трудността на морфологичната диагностика на фокална сегментална гломерулосклероза като независима форма е, че развитието на различни видове гломерулонефрит може да бъде завършено с подобни промени. Важно е да се оцени динамиката на морфологичните промени. Обикновено не се откриват имунни депозити; в някои случаи се наблюдава сегментален IgM.

Има така наречената колапсираща нефропатия, характеризираща се със значително увреждане на подоцитите и тежък колапс на капилярните вериги на гломерулите в засегнатите сегменти. Най-честият вариант на увреждане на бъбреците при ХИВ-инфектирани хора е колапсиращата форма на фокален сегментен гломерулосклероза (маркерът е откриване на ХИВ геном в подоцити и тубулни клетки при използване на PCR) и употребяващите хероин.

Фибриларен имунотактоиден гломерулонефрит

Със светлинната микроскопия промените варират от разширяването на мезангиума и удебеляването на мембранната мембрана до пролиферативния гломерулонефрит и екстракапиларната "хеми-луна". Типичните промени се откриват чрез електронна микроскопия - извънклетъчни амилоидно-фибриларни включвания в мезангията или капилярната стена; те се отличават от амилоида с по-голям диаметър, освен това те не се оцветяват с конго-червено.

Фибропластичен гломерулонефрит

Фибропластичният гломерулонефрит се характеризира със значителна тежест на фибротичните процеси: образуват се сраствания (синехии) на съдовите лобули с капсула, а гломерулните капилярни вериги се склерозират. Склерозата на капилярите на гломерулите се дължи на прогресивното натрупване в мезангиума и извън неговите граници, извънклетъчният матрикс, синтезиран от мезангиални клетки под влиянието на трансформиращия растежен фактор-β. Когато целостта на стените на капилярите е компрометирана, плазмените компоненти проникват в екстракапиларното пространство и полученият фибрин провокира развитието на склеротични промени. Като цяло, фибропластичните промени са последната връзка в веригата "увреждане-възпаление-фиброза".

КЛИНИЧНА КАРТИНА

Клиничната картина на хроничния гломерулонефрит варира значително в зависимост от клиничните и морфологични възможности.

КЛИНИЧНА КАРТИНА В зависимост от клиничната опция

ХРОНИЧЕН ГЛОМЕРУЛАФРИТ С ИЗОЛИРАН СИНДРОМ НА УРИН (ЛАТЕНТНА ФОРМА)

Тази форма съставлява 50% от всички случаи на хроничен гломерулонефрит. Заболяването е незабележимо за пациента (липсват оток и хипертония). В проучването са установени протеинурия (не повече от 1-2 g / ден), микрогематурия, левкоцитурия, цилиндрурия (цилиндри хиалин и еритроцити). Относителната плътност на урината не се променя. Може би първичен латентен и вторично латентен курс (с частична ремисия на друга клинична форма на хроничен гломерулонефрит). На свой ред, латентният хроничен гломерулонефрит може да се трансформира в нефротични или хипертензивни форми. Развитието на хронична бъбречна недостатъчност на фона на латентна форма настъпва бавно (за 10-15 години или повече).

ХЕМАТУРНА ФОРМА

Промени в урината - микрогематурия и обикновено неизразена протеинурия (по-малко от 1,5 g / ден). Отсъстват външни симптоми (оток, AH). ХБН се развива бавно.

ХИПЕРТОНИЧНА ФОРМА

За дълго време, преди развитието на хронично бъбречно заболяване отнема 20-30 години. Клиничната картина е доминирана от симптоми на повишено кръвно налягане (главоболие; зрителни нарушения - воал, проблясъци на "мухи" пред очите; характерни промени в очното дъно; болки в предрадна област; признаци на лява вентрикуларна хипертрофия). Първо, АГ е с интермитентен характер и се понася добре от пациентите. Уринарният синдром е минимален - малка протеинурия, понякога микрогематурия и цилиндрурия. За разлика от хипертонията, тези промени в урината при хроничен гломерулонефрит се наблюдават от началото на заболяването. AH постепенно става стабилна и резистентна към лекарствената терапия, а в крайния период често става злокачествена. На фона на значително повишаване на кръвното налягане е възможно развитието на остра лявокамерна недостатъчност.

НЕФРОТИЧНА ФОРМА

Тази форма се характеризира с развитие на нефротичен синдром - дневна протеинурия над 3,5 g / ден (по-точно, над 3,5 g / 1,75 m 2 за 24 часа), хипоалбуминемия, хиперлипидемия с последваща липидурия, хиперкоагулация, оток. Ключовият симптом е масивна ("голяма") протеинурия, свързана с увреждане на бъбречния филтър, т.е. базална мембрана и подоцити. Останалите прояви на нефротичен синдром са получени от протеинурия и могат да бъдат изразени в различна степен.

Така, колкото по-високо е нивото на протеинурия, толкова по-ниско е съдържанието на албумин в кръвта. Последствията от хипоалбуминемията е намаляване на онкотичното налягане в плазмата, което води до появата на оток. Намаляването на вътресъдовия обем на течността води до активиране на ренин-ангиотензин-алдостероновата система, както и до повишаване на тонуса на симпатиковото разделение на автономната нервна система. Освобождава се антидиуретичен хормон и настъпва инхибиране на синтеза на предсърдния натриуретичен фактор. Комбинацията от неврохуморални механизми води до забавяне на солите и водата на организма.

• Екскрецията с урината на трансферин обяснява микроцитна хипохромна анемия, свързана с нефротичен синдром.

• Загубата на свързващ протеин с холекалциферол с урината води до недостиг на витамин D и като резултат до хипокалциемия и вторичен хиперпаратиреоидизъм.

• Екскрецията на тироксин-свързващ протеин в урината се съпровожда от намаляване на концентрацията на тироксин в кръвта.

• Хипоалбуминемията значително променя фармакокинетиката на лекарствата, транспортирани чрез кръв в състояние, свързано с протеини, което значително увеличава риска от странични ефекти и токсични ефекти на лекарствата при нефротичен синдром.

• Хиперлипидемията може да се дължи на загуба на протеин в урината, която регулира липидната хомеостаза; В допълнение, тъй като плазменото онкотично налягане намалява, синтезът на черния дроб чрез черния дроб се увеличава. Повечето пациенти повишават концентрацията на триглицериди, общ холестерол, LDL и при тежък нефротичен синдром - VLDL. Промените в липидния метаболизъм могат да допринесат за атеросклеротични васкуларни промени (изразено развитие на миокарден инфаркт при пациенти с вече съществуващ нефротичен синдром) и неимунно прогресиране на гломерулопатията.

• Тенденцията към хиперкоагулация е свързана с отстраняване на урината на антитромбин III, промени в концентрациите на протеини С и S, хиперфибриногенемия, дължаща се на повишен синтез на фибриноген в черния дроб в комбинация с отслабване на процесите на фибринолиза. В допълнение, в състоянието на нефротичен синдром се наблюдава хиперагрегация на тромбоцитите.

• Тенденцията към хиперкоагулация с нефротичен синдром определя повишен риск от тромбоза на бъбречната вена и белодробната емболия. Вероятността за тромбоза на бъбречната вена е най-висока при състояния на нефротичен синдром при мембрано-мембранно-пролиферативния гломерулонефрит, както и при амилоидоза. Тромбоза на бъбречната вена (като усложнение на нефротичния синдром) може да бъде остра (коремна болка се развива, брутална хематурия, лево-едната летяща мембрана, GFR се намалява) или хронична (по-малко симптоматична, често трудна за диагностика).

• В допълнение към голямото количество протеини, червени кръвни клетки, бели кръвни клетки (предимно лимфоцити) и цилиндри могат да бъдат открити в урината в малки количества. Също така се характеризира с повишена ESR и анемия.

Смесена форма

Тази форма включва комбинация от нефротичен синдром и хипертония. Обикновено се наблюдава при вторично хронично гломеруриново заболяване (например за SLE, системни васкулити). Той има неблагоприятна прогноза: ХБН се развива за 2-3 години.

ТЕРМИНАЛ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Тази форма се счита за окончателна при всеки гломерулонефрит (изборът на тази форма не се признава от всички автори). Клиничната картина съответства на хроничната бъбречна недостатъчност и нивата на различията между формите на хроничния гломерулонефрит, което е довело до нейното развитие. Напоследък е предложен терминът "хронично бъбречно заболяване" (ХБН - хронична бъбречна болест) за всички форми на бъбречно увреждане, което показва стадия на хронично бъбречно заболяване, което е оправдано от решаването на общи тактически задачи: бъбречна заместителна терапия и бъбречна трансплантация.

КЛИНИЧНА КАРТИНА, ЗАВЕДЕНА ОТ МОРФОЛОГИЧНАТА ФОРМА

Мезангиопролиферативният гломерулонефрит

Мезангиопролиферативният гломерулонефрит се проявява с изолиран уринарен синдром, остри нефротични или нефротични синдроми.

IgA-нефропатията (болест на Berger) е най-честият клиничен вариант (50-60% от всички случаи), наблюдавана главно при хора на възраст под 25 години с преобладаване при мъжете. Характеризира се с епизоди на брутална хематурия с болка в лумбалната област, свързана с назофарингеални или стомашно-чревни инфекции. За разлика от острия постинфекциозен гломерулонефрит, времето на началото на бъбречните симптоми съвпада с ефекта на провокиращите фактори. Протеинурията е незначителна, така че няма оток или те са леки. АД в нормалните граници. В около 30% от случаите (обикновено при лица на възраст над 25 години, независимо от пола), се отбелязва персистираща микрогематурия със свързана протеинурия с различна тежест. При 10% от пациентите е възможно развитие на остри нефротични или нефротични синдроми.

В повечето случаи курсът е доброкачествен, но при 20–40% от пациентите прогресията до крайния етап на CRF се наблюдава в периоди от 5 до 25 години.

МЕМБРАНО-ПРОЛИФЕРАТИВЕН (МЕСАНГИОКАПИЛАР) ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Мембранният пролиферативен гломерулонефрит (mesangiocapillary) често започва с остър нефритен синдром (от вида на острия гломерулонефрит); приблизително 50% от пациентите развиват нефротичен синдром. Възможен изолиран уринарен синдром с хематурия. Характеризира се с тежка хипертония, хипокомплемемия и анемия, криоглобулинемията е възможна, особено при пациенти с хроничен хепатит С. Курсът е постоянно прогресиращ и се наблюдава бързо прогресиращ вариант.

Мембранозен гломерулонефрит

В 80% от случаите се проявява нефротичен синдром и по-често, отколкото в други случаи, се усложнява от развитието на венозна тромбоза, включително тромбоза на бъбречната вена.

Гломерулонефрит с минимални промени

На преден план в клиничната картина - нефротичен синдром. AH и бъбречната недостатъчност се срещат рядко, процесът има склонност към спонтанна резолюция. Протеинурията е масивна, главно поради албумина, но IgG и α2-глобулин. Постепенно селективността на протеинурията изчезва и става неселективна. Microhematuria се наблюдава в 20-30% от случаите.

ФОКАЛНА СЕГМЕНТНА ГЛОМЕРУЛОСКЛЕРОЗ

Почти в 70% от случаите се наблюдава персистиращ нефротичен синдром. Еритроцити и левкоцити се откриват в урината. АГ е важен компонент на клиничната картина. Естествено, развитието на хронична бъбречна недостатъчност, 20% от пациентите с бъбречна недостатъчност, отбелязани в дебюта на болестта. Разрушаващата се форма на фокална сегментна гломерулосклероза, свързана с ХИВ инфекцията, се отличава с прогресивен прогресивен курс.

Фибриларен имунотактоиден гломерулонефрит

Проявява се тежка протеинурия, в 50% от случаите - нефротичен синдром. При повечето пациенти се наблюдават хематурия, хипертония и бъбречна дисфункция. В някои случаи се открива моноклонална гамапатия. Потокът е прогресивен.

Фибропластичен гломерулонефрит

В 43% от случаите нефротичният синдром продължава. Характеризира се с хронично бъбречно заболяване, свързано със загубата на функционални свойства на склеротично модифицираните нефрони.

Всички тези клинични варианти и морфологични форми на хроничен гломерулонефрит се отличават с продължителността на курса, степента на образуване на бъбречна недостатъчност, тенденцията към рецидив на активността на процеса. Необходимо е да се отчете значението на обострянето, което понякога проявява картина на бързо прогресиращ гломерулонефрит, което изисква спешно решение на въпроса за по-активно лечение (виж глава 31 „Бързо прогресиращ гломерулонефрит”).

Усложнения

Усложнения при хроничен гломерулонефрит - бъбречна недостатъчност, лява вентрикуларна недостатъчност на фона на хипертония, инсулт, интеркурентни инфекции (включително инфекции на пикочните пътища), тромбоза, нефротична криза. Последният се характеризира с треска, коремни болки, мигрираща рожноподобна еритема, развитие на хиповолемичен шок. Патогенезата на нефротичната криза продължава да се изследва, активирането на каликреин-кининовата система, DIC е важно. Трябва да се посочат възможните усложнения на активната имуносупресивна терапия - цитопения (агранулоцитоза и др.), Инфекции (включително „стероидна туберкулоза”), остеопороза, хеморагичен цистит, хипергликемични състояния.

ДИАГНОСТИКА

Диагнозата на хроничния гломерулонефрит се основава на дефиницията на водещия синдром - изолирано уриниране, остър нефрит, нефротичен синдром, хипертоничен синдром. Допълнителен знак се счита за симптоми на ХБН.

СИНДРОМНА ДИАГНОСТИКА

НЕФРОТИЧЕН СИНДРОМ

Най-често се наблюдава нефротичен синдром при гломерулонефрит с минимални промени, мембранозен гломерулонефрит (първичен и вторичен), фокален сегментен гломерулосклероза, диабетна гломерулосклероза, бъбречна амилоидоза.

OSTRONEFRITICAL SYNDROME

Синдромът на острия нефрит е комбинация от хематурия, протеинурия, хипертония и често намаляване на бъбречната функция. Възможно е с бързо прогресиращ гломерулонефрит, мезангиокапиларен гломерулонефрит, мезангиопролиферативния гломерулонефрит, обостряне на лупусния нефрит.

АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТЕНЗИЯ

АГ в комбинация с протеинурия и минимални промени в уринарния седимент, в допълнение към хроничния гломерулонефрит, при диабетна нефропатия, увреждане на бъбреците в рамките на хипертония. В последния случай AH е значително по-напред от началото на бъбречните симптоми; по-често, отколкото при гломерулонерити, възникват хипертонични кризи.

УРИНАРЕН СИНДРОМ

Уринарният синдром обикновено се състои от симптомите на хематурия, протеинурия, левкоцитурия с лимфоцитурия, цилиндрурия и техните комбинации (Таблица 33-3).

Таблица 33-3. Причини за изолирана хематурия

Тумор, камък, инфекция (предимно туберкулоза) във всяка част на пикочните пътища

Allport болест (сензорна загуба на слуха, патология на лещата, постепенно развиваща се бъбречна недостатъчност)

Болест на Бергер (IgA нефропатия)

Доброкачествена хематурия (заболяване на тънки мембрани в основата е наследствена патология, която не открива промени в бъбречната тъкан по време на светлинна и имунофлуоресцентна микроскопия, но електронната микроскопия показва намаляване на дебелината на мембраните в основата по-малко от 300 nm)

• Хематурия. Поради тези причини изолираната хематурия е показание за екскреторна урография, цистоскопия и селективна ангиография. При повечето нефрологични заболявания хематурията се комбинира с протеинурия.

• Протеинурията може да бъде свързана с възпалителни (гломерулонефрит) или невъзпалителни (диабетна нефропатия, амилоидоза) гломерулни увреждания или тубуло-интерстициални лезии с различна етиология (виж глава 36 Тубуло-интерстициална нефропатия). В последния случай протеинурията никога не е масивна. Различава се протеиновото пълнене - специален вариант по-често от “голяма” протеинурия, свързана с миелома с наличието на парапротеин в кръвта (хиперпротеинемия). Има и доброкачествена протеинурия (възниква по време на фебрилни реакции, хипотермия, емоционален стрес, съпътстваща сърдечна недостатъчност и обструктивна сънна апнея). Терминът "доброкачествен" отразява благоприятна прогноза за бъбречната функция. Ортостатичната протеинурия се появява само в изправено положение; обикновено се наблюдава при юноши, то може да бъде постоянно или периодично, има благоприятна прогноза.

• Левкоцитурия с гломерулонефрит е по-често лимфоцитурия (повече от 20% от левкоцитите в урината са лимфоцити).

Бъбречна биопсия

Провежда се пункционна биопсия на бъбреците, за да се определи морфологичната форма на хроничния гломерулонефрит, която е необходима за адекватния избор на тактика на лечение. Тази процедура е противопоказана в следните случаи.

• Наличие на един функциониращ бъбрек.

• Повишено венозно налягане в системното кръвообращение - в случай на дясна вентрикуларна недостатъчност.

• Съмнение за тромбоза на бъбречната вена.

• Хидро и пионефроза.

• Аневризма на бъбречната артерия.

• Съмнителни злокачествени новообразувания.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА

Хроничен гломерулонефрит трябва да се различава с хроничен пиелонефрит, остър гломерулонефрит, нефропатия бременна, хронични тубулоинтерстициален нефрит различни етиологии, алкохолно бъбречно заболяване, амилоидоза, и диабетна нефропатия, бъбречна болест при системни заболявания на съединителната тъкан (предимно SLE) и системен васкулит, множествена миелома заболявания, бъбречна тромбоза и долна вена кава (виж по-горе "Усложнения").

• Хроничен пиелонефрит се характеризира с асиметрия на лезията, промени в системата на бъбречната таза, обостряния с треска и студени тръпки, бактериурия, неутрофилурия (липсва лимфоцит в урината седиментационен гломерулонефрит).

• При остър гломерусен нефрит често се открива връзка с отложена стрептококова инфекция, но за разлика от IgA нефропатията експозицията е 10-14 дни. Характеризира се с остро начало и спонтанно възстановяване. Обикновено болни деца и млади хора.

• Хроничен тубуло-интерстициален нефрит се проявява с нарушена тубулна функция: протеинурия (не достигаща стойностите, характерни за нефротичния синдром), полиурия, намаляване на относителната плътност и подкиселяване на урината, хиперпротеинемия и др.

• Ако се подозира амилоидоза, откриването на фонова патология (хронично възпаление, предимно ревматоиден артрит; миелом; средиземноморска семейна треска) е от голямо значение. Запазването на нормален или повишен размер на бъбреците и нефротичен синдром при хронично бъбречно заболяване увеличава вероятността от амилоидоза (както и диабетна нефропатия). Тъканната биопсия е от решаващо значение (откриване на амилоид в бъбреците, венците, ректума, мастната тъкан).

• Ако пациентът има захарен диабет или негови усложнения (например диабетна ретинопатия), оскъдни промени в уринарния седимент, нормални или леко увеличени размери на бъбреците, диагнозата диабетна нефропатия е вероятно дори без пункционна биопсия на бъбреците.

• Нефропатия при бременни жени: симптомите на увреждане на бъбреците се появяват през втората половина на гестационния период, придружени от висока хипертония и други признаци на пре- и еклампсия. Специална форма на тежка прееклампсия е синдромът на HELLP (хемолиза, повишени чернодробни ензими, ниски тромбоцити), при които се развиват хемолиза, увреждане на черния дроб и тромбоцитопения заедно с AH и бъбречно увреждане.

• Характеристиките на алкохолната нефропатия включват персистираща безболезнена микрогематурия в комбинация с минимална или умерена протеинурия, постоянно повишаване на концентрацията на IgA в кръвта и хиперурикемия.

• Увреждане на бъбреците при SLE (лупус нефрит) и системен васкулит е придружено от признаци на системно заболяване (ставни и кожни синдроми; LE клетки, хипергамаглобулинемия, автоантитела, като ANCA и др.).

ЛЕЧЕНИЕ

Лечението на хроничен гломерулонефрит включва:

• елиминиране на етиологичния фактор (включително по време на обостряне);

• елиминиране от кръвта на ЦИК и други фактори на имунното възпаление;

• провеждане на имуносупресивна терапия;

• намаляване на повишеното кръвно налягане и други ефекти, които намаляват интрагломеруларната хипертония;

• корекция на хиперлипидемия и хиперкоагулация;

• отстраняване на продуктите от азотния метаболизъм (хемодиализа и хемосорбция).

При напредналите CRF са показани хронична хемодиализа и бъбречна трансплантация.

Една от перспективните области на нефрологията през последните години е развитието на нефропротективна терапия, насочена към инхибиране на прогресията на бъбречните заболявания чрез повлияване на общите неимунни връзки на тяхната патогенеза. Сред подходите за нефропротекция се отдава голямо значение на изравняването на нефротоксичните ефекти на протеинурията, което в крайна сметка води до ремоделиране на туболо-интерстициалната тъкан - тубуло-интерстициална фиброза (виж по-долу).

ОБЩИ СЪБИТИЯ

Необходимо е да се избегне преохлаждане, физическо пренапрежение. Неблагоприятните температурни условия са противопоказани (работа в условия на висока и ниска температура на околната среда). Особено внимание трябва да се обърне в случай на остри респираторни заболявания или обостряне на хронични огнища на инфекция (тонзилит, синузит и др.). В тези ситуации е показана почивка на леглото, провежда се антибиотична терапия.

Препоръчвайте ниско-протеинова диета (положителен ефект върху интрагломерулярната хипертония). Изключение правят случаите на нефротичен синдром с хипоалбуминемия под 30 g / l, когато ограничаването на протеина е неефективно. При пациенти с хронична бъбречна недостатъчност е възможна строга диета с ниско съдържание на протеини (0,3 g / kg на ден) на фона на едновременното прилагане на основни аминокиселинни препарати и техните кето аналози (например Ketosterila, 10-12 таблетки дневно). При нефротичния синдром хипохолестеролната диета и храните, съдържащи полиненаситени мастни киселини (морска риба, слънчогледово масло) са рационални.

Имуносупресивна терапия

Този вид терапия включва назначаването на две групи лекарства - ХА и цитостатици (както индивидуално, така и в комбинация). Възможността за тяхното използване значително зависи от морфологичната форма на гломерулонефрит.

• ХК са показани при наличие на нефротичен синдром или тежка протеинурия с висока вероятност за развитие на нефротичен синдром. Противопоказания за назначаването на GC при хроничен гломерулонефрит се счита за висока (слабо коригирана) хипертония и хронична бъбречна недостатъчност. Най-ефективните лекарства в тази група за мезангиопролиферативния гломерулонефрит и гломерулонефрит с минимални промени. При мембранозен гломерулонефрит ефектът е съмнителен. С мембранно-пролиферативния гломерулонефрит и фокално-сегментната гломерулосклероза GK са по-малко ефективни. Използвайте два начина да въведете GK.

: Орално: средната доза е по отношение на преднизон 1 mg / kg / ден (обикновено се предписва за 2 месеца), последвана от постепенно намаляване (5 mg / седмица до доза от 30 mg / ден, след това 2,5-1, 25 mg / седмица до пълно анулиране).

Therapy Пулсовата терапия включва интравенозно вливане на метилпреднизолон в доза от 1000 mg 1 път дневно в продължение на 3 дни подред. Обикновено се предписва за тежък нефротичен синдром, бързата прогресия на заболяването.

• Показани са цитостатици (циклофосфамид при 2-3 mg / kg / ден, хлорамбуцил 0,1-0,2 mg / kg / ден, циклоспорин 2,5-3,5 mg / kg / ден) с активни форми на гломерулонефрит с висок риск от прогресиране на бъбречната недостатъчност, както и при наличие на противопоказания за назначаване на GK, отсъствието на терапевтичен ефект или развитието на изразени странични ефекти при тяхното приложение (в последния случай предпочитат комбинирана употреба за намаляване на дозата на GK). Лекарствата в тази група се предписват орално; циклофосфамид също под формата на импулсна терапия с 15 mg / kg (или 0.6-0.75 g / m 2 телесна повърхност) интравенозно месечно.

• Комбинираното използване на НА и цитостатици се счита за по-ефективно от монотерапията с НА. Схемата Ponticelli предвижда редуване на циклите на лечение с преднизон (продължителност 1 месец) и хлорамбуцил (6-месечна продължителност) за 6 месеца. В началото на месечния курс на лечение с преднизон се прилага тридневна пулсова терапия с метилпреднизолон, след което преднизонът се предписва 0,4 mg / kg / ден орално в продължение на 27 оставащи дни. Ежемесечното лечение с хлорамбуцил включва перорално приложение на лекарството от 0,2 mg / kg / ден.

• Селективни имуносупресори: лекарства от групата на калциневрин - циклоспорин, инхибитор на микофенолат мофетил на нуклеотиден синтез, инхибитор на вътреклетъчното предаване на сигнали от рецепторите на растежния фактор - сиролимус. Най-голям опит е придобит по отношение на циклоспорин (виж по-долу - "Лечение на индивидуални морфологични форми"). Показанията за терапия с циклоспорин са чести рецидиви на GC-чувствителен нефротичен синдром (с минимални промени в гломерулонефрита) и GC-резистентния нефротичен синдром (с фокално-сегментна гломерулна склероза и мембранозен гломерулонефрит). Поради възможния нефротоксичен ефект, употребата на циклоспорин е ограничена до изразени склеротични промени с нарушена бъбречна функция и тежка хипертония.

АНТИКОАГУЛАНТИ И АНТИГРЕГАНТИ

Лекарства от тези групи лекарства, използвани в комбинираните схеми, с хипертонична форма на гломерулонефрит и хроничен гломерулонефрит с изолиран уринарен синдром и намалена бъбречна функция. Dipyridamole се предписва в доза от 400-600 mg / ден, клопидогрел в доза 0,2-0,3 g / ден.

КОМБИНИРАНА ТЕРАПИЯ

Това предполага назначаването на трикомпонентна схема (цитостатици или GK, антитромбоцитни средства, хепарин натрий) или четирикомпонентна схема (GK, цитостатици, антиагреганти, хепарин натрий с прехода към варфарин или фенидин).

АНТИХИПЕРТЕНЗИВНА И НЕФРОПРОТЕКТИВНА ТЕРАПИЯ

В идеалния случай е необходимо да се компенсират не само системната артериална, но и интрагломеруларната хипертония. Необходимо е да се ограничи консумацията на сол до 3-5 g / ден и да се спазва почивката на леглото при високо кръвно налягане. Въпреки това, лекарствената терапия има най-голям ефект.

• АСЕ инхибитори и блокери на ангиотензин АТ1 рецепторите, в допълнение към понижаване на кръвното налягане, намаляват интрагломеруларното капилярно налягане, хиперфилтрацията и протеинурията. В допълнение, лекарства от тази група намаляват провъзпалителните ефекти на протеинурия, предотвратявайки активирането на транскрипционен фактор NF-a, индуциран от протеинурия.κВ в тубуларните епителни клетки и освобождаването на хемокини в интерстициума, инхибират тубулоинтерстициалната фиброза чрез инхибиране на синтеза от макрофаги и пролифериращи фибробласти на основния профиброгенен цитокин - трансформиращ растежен фактор -β и чрез намаляване на образуването на инхибитор на плазминогенен активатор, който инхибира процеса на протеолитично разграждане на извънклетъчния матрикс. Във връзка с тези многостранни ефекти, АСЕ инхибиторите и ангиотензин AT1 рецепторните блокери сега се считат за централна част от нефропротективна стратегия. Ранното започване на терапия с АСЕ инхибитори и / или блокери на АТ1 на ангиотензин рецептори е по-вероятно да инхибира прогресията на CRF и тяхната употреба е оправдана дори в ситуации, които не са придружени от хипертония.

AC От АСЕ инхибитори, еналаприл 5–20 mg / ден се използва най-често в 1-2 дози, фозиноприл 10–20 mg 1 път дневно, Трандолаприл 2–8 mg 1 път дневно и от АТ1 блокери на ангиотензиновите рецептори. - лосартан, 25-100 mg / ден в 1-2 дози, валсартан, 80-160 mg веднъж дневно, ирбесартан, 150-300 mg веднъж дневно. Дозата на лекарствата се коригира в зависимост от нивото на кръвното налягане, серумната концентрация на креатинина и калия. Тези две групи лекарства могат да се комбинират помежду си, за да се постигне по-изразен антихипертензивен и антипротеинурен ефект.

Ind Противопоказания за предписване на АСЕ инхибитори: тежка бъбречна недостатъчност (хиперкалиемия, концентрация на серумния креатинин над 500-600 µmol / l), двустранна стеноза на бъбречната артерия.

Of В случай на хиперкалиемия или лоша поносимост на АСЕ инхибитори, те се предписват в по-малки дози в комбинация с блокери на бавни калциеви канали от недихидропиридиновата серия.

• От бавните калциеви блокери е за предпочитане пред недихидропиридиновите лекарства (верапамил 120-480 mg / ден в 2-3 дози, дилтиазем 180-360 mg / ден в 2-3 дози). Бавните блокери на калциевите канали от дихидропиридиновата серия могат да намалят СКФ, така че те могат да се използват за тежка хипертония в комбинация с други лекарства. Бавните блокери на калциевите канали, в допълнение към антихипертензивните, имат антипротеинуричен ефект, макар и в по-малка степен от АСЕ инхибиторите. Антипротеинурният ефект на тази група лекарства е свързан главно с намаляване на тежестта на системната хипертония и антиагрегатно действие.

• Статините (инхибитори на 3-хидрокси-3-метил-глутарил-коензим А редуктаза) също имат нефропротективни свойства, а противовъзпалителният ефект на статините е не по-малко важен за реализирането на нефропротекция, отколкото тяхното антилипидемично действие. Статините инхибират експресията на инхибитор на плазминогенен активатор, усилват синтеза на тъканния плазминогенен активатор. Симвастатин се предписва на 20-40 mg / ден, флувастатин при 20-80 mg / ден и др.

• В момента възможността за използване на нови класове лекарства, като инхибитори на вазопептидаза, ендотелин-1 антагонисти, антихимокинови лекарства (АТ, неутрализиращи хемокини, антагонисти на хемокинови рецептори), инхибитори на протеин киназа, активираща NF-κB, et al., Някои от тях вече са били успешно предклинично тествани.

АНТИОКСИДАНТНА ТЕРАПИЯ

Антиоксидантите (например токоферол, триметазидин) привличат вниманието на много изследователи, но все още не са получени убедителни доказателства за тяхната ефективност.

ЛЕЧЕНИЕ НА СРЕДСТВА

При силно изразена синдром на оток те ограничават консумацията на готварска сол и предписват почивка на легло. От диуретиците най-често се използва фуроземид. Не използвайте хидрохлоротиазид (нарушена бъбречна функция); Необходимо е повишено внимание по отношение на калий-съхраняващите диуретици (опасност от хиперкалиемия), гуанетидин и миноксидил (рязко забавяне на натриевите йони и намаляване на GFR).

ЛЕЧЕНИЕ НА ОТДЕЛНИ МОРФОЛОГИЧНИ ФОРМИ

При всяка форма на хроничен гломерулонефрит предписана почивка на легло, диета, симптоматична терапия (описана по-горе), ако е възможно елиминиране на етиологичния фактор (инфекция, тумор). Характеристиките на лечението на отделни морфологични форми са свързани предимно с патогенетична имуносупресивна терапия.

Мезангиопролиферативният гломерулонефрит

При бавно прогресивни варианти, включително при пациенти с IgA нефропатия с епизоди на брутална хематурия и минимална протеинурия, няма нужда от имуносупресивна терапия. При пациенти с по-висок риск от прогресия (изразена протеинурия или нефротичен синдром, АХ), ХК се предписва с доза 1 mg / kg / ден за 2-3 месеца, като при рецидиви те повишават терапията с цитостатици. Възможно е да се използват три- и четирикомпонентни схеми. Ефектът от активната имуносупресивна терапия върху дългосрочната прогноза (продължителността на поддържане на бъбречните функции) при тази форма на гломерулонефрит остава неясен.

МЕМБРАНО-ПРОЛИФЕРАТИВЕН (МЕСАНГИОКАПИЛАР) ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Няма убедителни доказателства за ползите от каквото и да е патогенетично лечение на тази форма на гломерулонефрит. Значението на лечението на основното заболяване е неоспоримо. AH контрол е необходим; Предпочитат се ACE инхибитори. При наличието на нефротичен синдром и намаляване на бъбречната функция, комбинираната терапия с ХА и циклофосфамид перорално или под формата на импулси в продължение на най-малко 6 месеца е оправдана с добавянето на антитромбоцитни средства (дипиридамол) и антикоагуланти (варфарин, фенилдион).

Мембранозен гломерулонефрит

Що се отнася до използването на имуносупресивна терапия, становището е двусмислено. Много хора смятат, че имуносупресорите трябва да се използват само при пациенти с висока протеинурия и / или бъбречна недостатъчност, за да се избегне неговата прогресия, но има и поддръжници на ранното използване на „агресивни” подходи. При монотерапия с ГК не може да се постигне ремисия, по-добри резултати се постигат с комбинираното използване на ГК и цитостатици, например, по схемата на Понтицели с месечно редуване на метилпреднизолон и хлорамбуцил. Има информация за успешното използване на мембранозен гломерулонефритен пулс с циклофосфамид 1 g интравенозно на месец. Въпреки това, поради честите спонтанни ремисии, е необходимо да се претеглят ползите и вредите от цитостатичното лечение във всяка конкретна ситуация. Днес изглежда подходящо при пациенти с мембранозен гломерулонефрит без нефротичен синдром (с евентуални усложнения) и нормална бъбречна функция да предписват АСЕ инхибитори с антипротеинурна и нефропротективна цел.

Гломерулонефрит с минимални промени

Гломерулонефрит с минимални промени лекува GK. 90% от децата и 50% от възрастните с тази форма на гломерулонефрит развиват ремисия в рамките на 8 седмици от лечението с преднизон. При възрастни преднизолон се предписва на 1-1,5 mg / kg в продължение на 4 седмици, след това на 1 mg / kg през ден в продължение на още 4 седмици. При увеличаване на продължителността на лечението до 20-24 седмици се наблюдава ремисия в 90% от възрастните пациенти. Имуносупресори - циклофосфамид при 2-3 mg / kg / ден или хлорамбуцил при 0,1-0,2 mg / kg / ден се използват в случаите, когато адекватна доза HA не е ефективна, както и ако след продължителна употреба не могат да бъдат отменени. поради повторение.

Когато опитите за предотвратяване на рецидиви на нефротичния синдром с помощта на алкилиращи агенти са неуспешни, циклоспорин се предписва в доза 3-5 mg / kg / ден (деца 6 mg / m 2). Дългосрочно лечение, дозата на лекарството започва да намалява не по-рано от 6-12 месеца след постигане на ремисия; минималната поддържаща доза (обикновено 2,5-3,0 mg / kg) понякога се приема дори за 2 години. Когато се лекува с циклоспорин, трябва да се следи концентрацията му в кръвта. Появата на усложнения (хипертония, хиперкалиемия, повишаване на серумния креатинин с 30% спрямо изходното ниво и др.) Изисква корекция на дозата или прекратяване на лекарството. Липсата на ефект от третирането с циклоспорин с достатъчна концентрация в кръвта се оценява след 3-4 месеца на приложение, след което лекарството се отменя.

ФОКАЛНА СЕГМЕНТНА ГЛОМЕРУЛОСКЛЕРОЗ

Имуносупресивното лечение не е достатъчно ефективно. Намаляване на тежестта на протеинурия е отбелязано в 20-40% от случаите с 8-седмично лечение на HA, ефективността нараства до 70% с продължителност на терапията от 16-24 седмици. Пациенти с нефротичен синдром се предписват преднизолон на 1-1,2 mg / kg дневно в продължение на 3-4 месеца, след това през ден 2 месеца, след което дозата постепенно намалява, докато лекарството не бъде напълно преустановено. Ефективността на цитостатиците (циклофосфамид, циклоспорин) е приблизително 50-60%, като комбинираното използване на цитостатици с ХК намалява честотата на последващите екзацербации. Циклофосфамид може да се прилага перорално в дози от 2–3 mg / kg / ден или като пулсова терапия с интравенозни дози от 1 000 mg / ден веднъж месечно. С резистентност към HA, циклоспорин е за предпочитане (3-5 mg / kg / ден, перорално), а ремисия е постигната при 25-50% от пациентите.

Фибриларен имунотактоиден гломерулонефрит

Лечение на фибриларен имунотактичен гломерулонефрит не е разработено. Получени са данни за ефективността на бъбречната трансплантация.

Фибропластичен гломерулонефрит

Дифузната форма на фибропластичния гломерулонефрит е по-скоро противопоказание, отколкото индикация за активна имуносупресивна терапия, тъй като не се постига разрешаване на склеротичните процеси и получените странични ефекти от лекарствата са доста сериозни.

ЛЕЧЕНИЕ НА ХРОНИЧЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ ПО КЛИНИЧНИ ФОРМИ

Проведени, когато е невъзможно да се извърши биопсия на бъбреците. Във всички клинични форми е необходимо първо да се повлияе на етиологичния фактор, ако може да се установи (инфекция, тумори, лекарства). Дори при получаване на данни от морфологично изследване на бъбречна тъкан, клиничните критерии за оценка на тежестта и прогнозата на гломерулонефрита са важни за избора на адекватна терапия.

ХРОНИЧЕН ГЛОМЕРУЛАФРИТ С ИЗОЛИРАН УРИНАРЕН СИНДРОМ

В латентна форма (без AH и непроменени функции на бъбреците) не е показана активна имуносупресивна терапия; провеждат редовен мониторинг с контрол на кръвното налягане и нивата на креатинина в кръвта. Когато протеинурията е повече от 1 g / ден, се предписват АСЕ инхибитори.

ХЕМАТУРНА ФОРМА

Отбележете непоследователния ефект на преднизон и цитостатици. Пациенти с изолирана хематурия или хематурия, съчетани с малка протеинурия, се препоръчват за продължителна употреба на АСЕ инхибитори (дори при нормално кръвно налягане) и дипиридамол.

ХИПЕРТОНИЧНА ФОРМА

Необходимо правило - корекция на хипертонията, предимно на АСЕ инхибитори. Трябва да се стремите да намалите кръвното налягане до 120-125 / 80 mm Hg. За екзацербации (особено за вида на острият нефротичен синдром), цитостатиците се използват като част от трикомпонентна схема. GK понякога може да се предписва като монотерапия в доза от 0,5 mg / kg / ден (по отношение на преднизон) през устата или в същата доза като част от комбинираните схеми.

НЕФРОТИЧНА ФОРМА НА ХРОНИЧНИЯ ГЛОМЕРУЛЕФРИТ

Нефротичната форма на хроничен гломерулонефрит се счита за показание за приложението на преднизон (метилпреднизолон) през устата и под формата на "пулсова терапия", цитостатици, антитромбоцитни средства и антикоагуланти. Използвани диуретици и антихиперлипидемични лекарства.

ХРОНИЧЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ МИКСИРАН ТИП

Хроничният гломерулонефрит от смесен тип се лекува активно чрез три- или четирикомпонентни схеми. Използвайте антихипертензивни лекарства, диуретици.

ЗДРАВНО СПА ЛЕЧЕНИЕ

Основният терапевтичен фактор е въздействието на сух и топъл климат.

• Показания: латентна форма на гломерулонефрит, хематурична форма без брутна хематурия, хипертонична форма с кръвно налягане не по-високо от 180/105 mm Hg, нефротична форма в ремисия.

• Противопоказания: обостряне на гломерулонефрит, изразено бъбречно увреждане, високо АХ, брутна хематурия. Първоначалните прояви на хронична бъбречна недостатъчност не се считат за противопоказание за спа лечение.

клиничен преглед

Пациентите с хроничен гломерулонефрит трябва да бъдат под постоянен надзор на терапевт (нефролог). Правилата за клиничен преглед за хроничен гломерулонефрит са разработени с оглед на клиничната класификация.

• Латентна и хематурна форма. Честотата на посещенията - 2 пъти годишно. Наблюдавани параметри: телесно тегло, кръвно налягане, дроб на окото, анализ на урина по Нечипоренко, общ анализ и електролити в кръвта, протеинограма, протеиново съдържание в дневната урина, концентрация на серумния креатинин, урея, тест на Reberg-Tareev. Ежегодно ултразвуково изследване на бъбреците. Когато хематурия пациентът е изпратен за консултация с уролога.

• Хипертензивна форма - същите методи на изследване, но наблюдението трябва да се извърши 1 път в рамките на 1-3 месеца.

• Нефротична и смесена форма. Обхватът на изследването е същият, честотата на наблюдение - 1 път в 1-2 месеца. Особено внимание трябва да се обърне на синдрома на оток и електролитен състав на кръвта във връзка с употребата на диуретици.

Обостряне на всяка форма на хроничен гломерулонефрит се счита за показание за хоспитализация. При временна нетрудоспособност (повече от 2 месеца), без да се обърне симптомите на заболяването, е необходимо да се разгледа проблемът с увреждането.

ПРОГНОЗА

Мезангиопролиферативен гломерулонефрит. Неблагоприятната прогностична стойност има протеинурия, достигаща прага на нефротичния синдром. В повечето случаи IgA нефропатията има доброкачествен курс, но 20-40% от пациентите достигат крайния стадий на CRF. Неблагоприятни прогностични фактори на IgA-нефропатия: напреднала възраст, мъжки пол, протеинурия над нефротичния праг (3,5 g / ден), бъбречна дисфункция при дебюта на заболяването, откриване на екстракапиларна "полумеся" или хиалиноза на гломерулите, интерстициална фиброза по време на биопсия.

Мембранозен гломерулонефрит. Нефротичен синдром при мембранозен гломерулонефрит спонтанно изчезва при 40% от пациентите, рецидивира се в 40% и продължава непрекъснато с бавно развитие на CRF при 20% от пациентите. Неблагоприятни прогностични фактори: мъжки пол, старост, персистираща хипертония, тежка протеинурия и хиперлипидемия, влошаване на бъбречните функции, късно признаване на паранеопластичен генезис на гломерулонефрит. Сред усложненията от възможна тромбоза на бъбречните вени и белодробна емболия.

Мембранно-пролиферативният (мезангиокапиларен) глуноферит като цяло има неблагоприятна прогноза, тъй като патогенетичната терапия е неефективна в тази форма. Факторите на висок риск от прогресия включват бъбречна недостатъчност до момента на поставяне на диагнозата, възраст над 50 години, хипертония, откриване на екстракапиларни клетъчни полукълба в гломерулите на бъбреците.

Гломерулонефрит с минимални прогностични оценки се оценява благоприятно. Спонтанни ремисии се наблюдават при 30-40% от децата, но като възрастни те са много по-редки.

Фокална сегментарна гломерулосклероза. Неблагоприятните прогностични фактори, показващи възможността за бързо прогресиране, включват хипертония в комбинация с персистиращ рефракторен нефротичен синдром и тромботични усложнения.

Фибриларният имунотактичен гломерулонефрит прогресира до крайния стадий на CRF след 1-10 години.

Фибропластичен гломерулонефрит - стъпка към вторично набръчкания бъбрек и хронична бъбречна недостатъчност; не се наблюдава обратното развитие на фибропластичните промени.

Бременни жени с гломерулонефрит са изложени на риск от усложнения по време на бременност и раждане.

Почистване На Бъбреците

Бъбречна Недостатъчност